Otra más de las olvidadas:

Síndrome de Rasmussen

Autor: Michael B. Morales M, Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), Estudiante del undécimo semestre de Medicina, Monitor de la cátedra de Fisiología.

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Introducción

“Si escuchas cascos (galopes) piensa en caballos no en cebras”

Este popular aforismo de la práctica clínica suele ser conveniente en casi todas las circunstancias que se pueda presentar en un centro de salud y de manera atinada nos orienta y acompaña brindando la oportunidad de ofrecer una experiencia diagnostica de mayor impacto, pero ¿Qué ocurre cuando solo pensamos en caballos?

Podría parecer poco útil comentar sobre las minorías en este caso lo son las cebras, sin embargo; con algunos 500 casos en todo el mundo, aquí les traigo una entidad a rayas conocida como síndrome de Rasmussen o encefalitis crónica focal.

Históricamente, el síndrome de Rasmussen fue descrito por primera vez en 1958, por un médico que bautizó la entidad con su apellido, estudiando a pacientes que se presentaron con crisis parciales continuas y un déficit neurológico.

Pero, ¿Qué onda con esta encefalitis?

Esta inflamación crónica del encéfalo corresponde a un proceso autoinmune, donde la presencia de autoanticuerpos contra la subunidad 3 del receptor de glutamato GluR3, es la llave de la caja de pandora, pero mejor revisamos esta parte con detenimiento ¿No?

Como podrás observar en la (figura 1) los receptores para el glutamato pueden ser de dos grandes grupos: A) canales iónicos activados por ligandos (inotrópicos) y B) receptores activados por segundo mensajero (metabotrópicos); en este articulo nos centraremos en los primeros, que a su vez según su clase funcional o más bien atendiendo a la afinidad de sus agonistas específicos pueden ser de tres tipos:

1)NMDA: N-metil-D-aspartato

2)AMPA: receptor del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metilo-4-isoxazolpropiónico (también conocido AMPAr, o receptor quiscualato)

3)KA: ácido kaínico

Figura 1. Observamos que los anticuerpos atacan receptores inotrópicos de tipo AMPA específicamente la subunidad GluR3.

Sin embargo, estudios más recientes reportan la presencia de autoanticuerpos contra la subunidad GluRepsilon2 del receptor de glutamato tipo NMDA (anticuerpos anti-NR2A) en un subgrupo de pacientes diagnosticados con encefalitis de Rasmussen.

También existe alguna evidencia de que los pacientes con ER expresan autoanticuerpos contra la subunidad alfa 7 del receptor nicotínico de acetilcolina.

Diversos estudios histopatológicos dejan en evidencia características de la encefalitis, donde se evidencia un proceso inflamatorio sustentado por infiltración de linfocitos citotóxicos, los cuales ejercen sus efectos deletéreos mediante la granzima-B, como podemos observar en el esquema de la (figura 2).

Algunos autores sugieren que además de todo el proceso inflamatorio, la consistente activación de esto receptores es capaz de provocar la muerte neuronal inducida por una excesiva liberación de Glu y sobreactivación de los receptores a Glu, a lo que se conoce como excito-toxicidad.

La excito-toxicidad de manera muy interesante promueve la puesta en marcha de señalizaciones celulares que por medio del aumento de calcio intracelular desencadena la lipoperoxidación de las membranas celulares infringiendo daño celular por medio de los radicales libres producto de esta oxidación, así como la activación de rutas apoptóticas que potencian enérgicamente el daño tisular.

Este fenómeno se asocia con diversos estados patológicos del SNC, entre los que se incluyen: la epilepsia, hipoxia/isquemia y trauma. Además, se le implica en Huntington, Alzheimer y el Parkinson. De los fenómenos antes mencionados la epilepsia toma importancia a mi parecer desde la perspectiva social como la manifestación que más afecta la vida de los individuos con SR.

Figura 2. Las dos manifestaciones que engloban los círculos de azul más oscuro corresponden con las evidencias histopatológicas más significativas de la enfermedad.

¿A quién culpar por el Rasmussen?

Teorías etiológicas: Diversos estudios inmunohistoquímicos muestran correlación entre el Rasmussen y infecciones virales principalmente a herpes virus tales como:

No es sorpresivo que este par aparezcan por inductores patológicos del segmento vírico en enfermedades neurológicas y muchísimas entidades crónicas como es el caso del cáncer.

¿Seré capaz de diagnosticar esta cebra?

Luego de haber discurrido por los caballos más probables y llegar a descartarles, ¿cómo podría saber que es SR?

Actualmente se reconocen 3 etapas por las cuales se desarrolla la enfermedad.

1-Inicialmente comienza con un pródromo con crisis esporádicas y hemiparesias; IMAGINA las entidades en que pensarías en esta primera etapa.

2-Seguido viene la etapa aguda en donde las crisis son cada vez más frecuentes, además del inicio del deterioro neurológico, como afección cognitiva, hemiparesias, hemianopsia y afasia (si está afectado el hemisferio dominante); AHORA revisa cuales de tus diagnósticos encajarían en esta etapa.

3-Después de ello los pacientes pasan a una fase residual donde ya se establecieron de forma permanente el déficit neurológico y las crisis, aunque con menor frecuencia que en la fase aguda; si bien, algunos pacientes quedarán hemipléjicos. AQUÍ es donde probablemente nuestra diagnosis está mejor encaminada ¿No?

Etariamente se reconocen a 2 tipos de pacientes (Figura 3.):

Figura 3. Tipos de pacientes.

Los tipos 1, que corresponden a los niños cuyo curso de la enfermedad es más rápido y severo;

Los tipos 2, que corresponden a los adolescentes y adultos, que, aunque es poco común, ellos presentan menor severidad y un curso más prolongado.

Para lograr de manera más eficaz la diagnosis, es importante destacar la herramienta diagnóstica más aceptada en el mundo, en esta se recogen los criterios diagnósticos para el síndrome de Rasmussen.

Criterios diagnósticos de Rasmussen

El síndrome de Rasmussen puede ser diagnosticado si todos los criterios de la parte A, o 2 de la parte B están presentes.

Figura 4. Abreviaturas: EEG - Electroencefalograma, RMN - Resonancia Magnética Nuclear.

¿Y para el tratamiento?

Su manejo supone todo un reto para la medicina.

Lo viejo:

La terapia con anticonvulsivantes resulta inútil para el control de las crisis pues diversos estudios demuestran una elevada resistencia farmacológica ante los fármacos disponibles para su manejo.

Los corticoides por si solos no muestras resultados siquiera significativos; aunque combinado con inmunoglobulinas o por si sola terapia de anticuerpos ha de brindar una mejoría importante, así como el detenimiento en progresión la progresión de la enfermedad. Aunque dichos efectos no son efectivos en todos los pacientes.

Otras alternativas incluyen la plasmaféresis, aunque no son capaces de prevenir secuelas de la enfermedad.

Lo nuevo:

RNS (neuroestimulación sensible): Un dispositivo de RNS es aproximadamente del tamaño de un dominó, pero más delgado. Tiene uno o dos cables que se conectan a la parte del cerebro en la que se inician las crisis epilépticas. El dispositivo registra su actividad cerebral y detecta cuando una crisis epiléptica está por empezar. Entonces, envía pulsos eléctricos para detener o reducir la crisis epiléptica.

El terror:

El tratamiento quirúrgico es la última opción y es la que ha demostrado los mejores resultados, ya que detiene el progreso de la enfermedad por completo, lo que muestra un relativo control de las crisis; es decir, el déficit neurológico jamás será corregido, pero se detiene su progreso, y en algunos pacientes las crisis muestran una frecuencia y severidad mucho menor, y en algunos otros desaparecen por completo.

La hemisferectomía es la intervención de elección; sin embargo, el propio acto quirúrgico conlleva un riesgo y las secuelas importantes.

Conclusión:

Las cebras en la formación médica muchas veces son evadidas por la poca importancia manifestadas por los instructores o bien sea por el clásico pensamiento de limitación del médico en formación donde aparta ciertos conocimientos para grados más especializados prestando mayor atención a los conocimientos que arropan la práctica diaria; dotando de un bloqueo significativo a aquellos pacientes que enfrentan tan difícil enfermedad y que la más insignificante voz que pueda mantener altiva las mejoras terapéuticas que puedan mejorar la calidad de vida de estas personas.

Si aún dudas de que debas conocer de enfermedades minorías, recuerda que un diagnostico puede venir de cualquier lugar, desde el más inexperto estudiante hasta el profesional con mayor cantidad de méritos.

Referencias bibliográficas

1-E.K. MichaelisMolecular biology of glutamate receptors in the central nervous system and their role in excitotoxicity, oxidative stress and aging

Prog Neurobiol, 54 (1998), pp. 369-415

2-Pryson R & Frater J. Rasmussen encephalitis, a clinicopathologic and immunohistochemical study of seven patients. Am J Clin Pathol 2002; 117: 776- 782.

3-Bian CG & Schramm J. Treatment of Rasmussen encephalitis half a century after its initial description: Promising prospects and a dilemma. Epilepsy Res. 2009; 86(2-3): 101-12.

4-Peltola J, Kulmala P, Isojärvi J, Saiz A, Latvala K, Palmio J, et al.Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase in patients with therapy-resistant epilepsy. Neurology 2000;55:46-50.

5-Bian CG, Widman G, Urbach H, et al. The natural history of Rasmussen's encephalitis. Guarantors of Brain 2002; 125: 1751-1759.

6-Bian CG, Granata T, Antozzi T, et al. Pathogenesis, diagnosis and treatment of Rasmussen encephalitis. A European consensus statement. Guarantors of Brain 2005; 128: 454-471.