Sarcoidosis: Una granulomatosis dinámica

Autora: Leslie Anaheim Deschamps Concepción, Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), 5to año de la carrera de medicina, Monitora de la Cátedra de Histología.

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Introducción

¿Enfermedad misteriosa y multifacética?

El carácter misterioso de la Sarcoidosis está dado por la ausencia de una etiología concreta, se han estipulado posibles hipótesis dentro de las cuales está la causa infecciosa, pero no ha sido posible aislar a ningún agente responsable. De hecho, se argumenta en estudios realizados que no existe un agente único ni solo un defecto inmunológico que causa la sarcoidosis; para que ella ocurra, el paciente debe experimentar una interacción específica de una o varias respuestas inmunológicas anormales a una o varias exposiciones.[1]

De forma concisa, la Sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica caracterizada por la presencia de granulomas no caseificantes de causa desconocida. [2]

La presentación clínica de esta enfermedad abarca una amplia gama de manifestaciones, desde formas agudas y limitadas, hasta el compromiso crónico con daño orgánico progresivo y muerte. [3]

Desarrollo

Hutchinson, fue quien la describió por primera vez, bajo el nombre de “psoriasis papilar”. Boeck acuñó el término “sarkoid” (por su semejanza a lesiones sarcomatosas)”. Schaumann, describe el carácter multisistémico a la enfermedad, bajo el nombre de “linfogranulomatosis benigna”. Es interesante recordar que fue Löfgren, quien relacionó el eritema nudoso con la adenopatía hiliar bilateral, como una manifestación de Sarcoidosis aguda. [4]

¿Propuesta inmunopatogénica detrás del misterio?

La formación del granuloma sarcoidal es el resultado de mecanismos inmunes en un huésped predispuesto, a partir de una respuesta inflamatoria de tipo antígeno dependiente. Se destacan dos aspectos de interés, uno es el evento inicial de la formación del granuloma, y el otro es, la evolución de esa respuesta en el tiempo.

Si bien la fisiopatología de la sarcoidosis no es completamente clara, se ha considerado que su etiología puede ser disparada por un agente medio ambiental; respecto al antígeno inicial se presume es aerotransportado, pues se presenta algún tipo de compromiso pulmonar en el 95 % de los casos. [5]

El inicio del mecanismo patogénico es la activación y proliferación de células T CD4+ tipo cooperadoras bajo el estímulo de una célula presentadora de antígeno. El perfil de secreción de citoquinas facilita la acumulación de las células inmunocompetentes en los sitios de la enfermedad. Los pacientes con sarcoidosis, muestran elevados niveles de proteínas y ARN mensajero, de interferón gamma e IL2, pero no IL4. Esto confirma la actividad de la célula T tipo helper 1 (Th1). Se especula que esas CT Th1 acumuladas cooperan con los macrófagos contribuyendo al desarrollo de los granulomas. [4] Como esta enfermedad tiene un componente inflamatorio sistémico, se presume la presentación antigénica a través del complejo mayor de histocompatibilidad. [5]

La formación de granulomas es uno de los ejes centrales de la enfermedad y consta de 4 estadios: fase de iniciación, fase de acumulación, fase efectora y fase final (resolución o fibrosis). [5]

¿Cuáles son las manifestaciones de este enigma etiológico?

¡Toma asiento! Hay un gran repertorio de impactos.

Hay pacientes con sarcoidosis que cursan asintomáticos, y sin embargo detectarse sarcoidosis pulmonar en una radiografía torácica. El síndrome de Löfgren consiste en adenopatía hiliar, eritema nudoso, a menudo con uveítis y artritis aguda que se manifiesta en uno o ambos tobillos diseminándose para afectar otras articulaciones. [2] Las alteraciones respiratorias son la mayor causa de morbimortalidad. [3]

La Sarcoidosis cutánea es la localización extratorácica más frecuente y las lesiones cutáneas pueden ser de dos formas. Las formas específicas son aquellas en las que se puede demostrar el granuloma sarcoidal y las inespecíficas las que corresponden a procesos reactivos. [4]

El hecho de varios órganos y sistemas. A nivel cardíaco las arritmias son las manifestaciones más frecuentes. La enfermedad puede comprometer la órbita, las glándulas lagrimales, la conjuntiva y los segmentos anterior y posterior del ojo. La afectación de los ganglios linfáticos superficiales periféricos es muy frecuente.

El compromiso del SNC en la fase aguda de la enfermedad tiene un pronóstico favorable, mientras que en el curso crónico responde menos favorablemente. El compromiso del hígado no presenta síntomas hasta la presencia de colestasis o, en casos avanzados, cirrosis e hipertensión portal. La esplenomegalia es generalmente moderada y transitoria, generando esta, según algunos autores, cierto grado de pancitopenia por hiperesplenismo.

La hipercalcemia es una manifestación endocrinológica que puede detectarse. El compromiso de la glándula tiroides puede manifestarse con bocio difuso o nodular con hipertiroidismo. La tiroiditis de Hashimoto con anticuerpos antitiroideos circulantes elevados, también puede verse. Los pacientes con Sarcoidosis tienen un 20% más de riesgo que la población general para desarrollar nefrolitiasis y nefrocalcinosis por la hipercalcemia y la hipercalciuria.

Figura 1: Manifestaciones de la Sarcoidosis en los diferentes órganos.

Lo importante: ¿Cómo llegar a la resolución?

Su diagnóstico se basa en la existencia de los granulomas no caseificantes en los tejidos, con la exclusión de otras enfermedades, entre ellas infección por micobacterias. Muchos casos remiten espontáneamente. La enfermedad ocular, cardiaca, del sistema nervioso central y la pulmonar progresiva son indicadores de iniciar tratamiento con glucocorticoides, habitualmente prednisona; el metotrexato es el tratamiento de segunda línea. La mayoría de los pacientes con enfermedad aguda quedan sin secuelas. [3]

Conclusión

La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica, caracterizada por la formación de granulomas no necrotizantes. Los órganos afectados presentan acumulación de linfocitos T y de fagocitos mononucleares, granulomas epitelioides no caseificantes y alteraciones de la estructura normal. [4] A pesar de que sus aspectos clínicos, histológicos, radiológicos, inmunológicos, e incluso genéticos, están suficientemente estudiados, y muchos aclarados, su etiología permanece desconocida.

Un porcentaje limitado de casos necesitará terapéutica porque muchos casos presentan remisión terapéutica y otros son asintomáticos.

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Bibliografía

1. Fiterre, I., Herrer, Y., Martínez, L., et. al. (2010). Sarcoidosis. Una enfermedad granulomatosa de origen desconocido. Rev Cubana de Medicina vol. 49 no. 02: Ciudad de la Habana. [Internet]. Recuperado de: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232010000200005

2. Beutler, E., Coller, B., Kipps, T. et. al. (2016). Sarcoidosis. En Sección II, parte XV: (Pag. 2,205-2,2011). Capítulo 390. Harrison: Principios de Medicina Interna. 19na ed. Distrito Federal: México. Editorial McGraw-Hill Interamericana.

3. Sánchez, M., González, F. Parra, M. et. al. (2016). Sarcoidosis. Portal Elseiver: Medicina general y de familia. [Internet]. Recuperado de: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-general-familia-edicion-digital--231-articulo-sarcoidosis-S1889543315000778

4. Gatti, C., Prhal, P., Troielli, P., Schroh, R. (2008). Sarcoidosis: A global approach. Portal Mediagrafic:Med Cutan Iber Lat Am; 36(4):165-182. [Internet]. Recuperado de: https://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2008/mc084b.pdf

5. Chavarriaga, A., López, J., Mesa, M., Velázquez, C. (2019). Sarcoidosis: Muchas caras, una enfermedad. Rev Iatreia Vol.32 no.3. [Internet]. Recuperado de: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-07932019000300191