“Yo sufro de ácido úrico” no es tan simple como suenA.

Todo lo que debes saber sobre Hiperuricemia y Gota.

Autor: Luis Manuel Montás Berroa, Estudiante de Medicina de 5to año. Universidad Autónoma de Santo Domingo. Monitor de la Cátedra de Bioquímica e Instructor de Primeros Auxilios.

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“Enfermedad de reyes”. Así nombró Hipócrates la condición que casi exclusivamente se daba en hombres maduros, exacerbada al comer banquetes y beber vino en abundancia. Hoy te contaré una historia típica, pero poco mencionada, plasmada en el caso clínico de Don Ramón Velázquez y su diagnóstico: Artritis Gotosa.

―A sus 61 años, Don Ramón aún mantiene el espíritu de bohemio y relajado de cuando era joven. Aunque ya está retirado de la firma donde era contador y se medica debido a su diabetes e hipercolesterolemia, hace 15 años que no se pierde ni un sábado en la noche con sus vecinos Francisco y Pepe para tomarse unas cervecitas mientras “tiran” carne a las brasas hasta muy tarde.

―Con el paso de los años, Don Ramón ha notado que los fines de semana se le hincha el dedo gordo de un pie y despierta de madrugada con mucho dolor, por lo que se automedica con una aspirina y de vez en cuando se toma algunas “inofensivas” cervezas para distraer la mente, pero lo único que alivia su dolor es introducir los pies en agua tibia hasta que le da sueño y vuelve a dormir. Además, refiere que produce piedras en los riñones frecuentemente.

―Una noche Ramón bebió de más celebrando el cumpleaños de Pepe en una parrillada mejor surtida que de costumbre. A la mañana siguiente Marcia, su esposa, llamó a emergencias cuando notó que su marido no despertaba; Estaba inconsciente y de inmediato ella supo que se había embriagado. En el hospital le hicieron pruebas de laboratorio rápidamente, de las cuáles llaman la atención: Alcoholemia elevada, glucemia en 52 mg/dl, altos niveles de ácido láctico y de Ácido Úrico, este último en 18 mg/dL cuando lo normal debería ser menos de 7.

―A Don Ramón le recetaron Alopurinol, ibuprofeno y le recomendaron una dieta estricta, de la que Doña Marcia recuerda que no debe darle carnes rojas, tomates, espinacas ni vísceras y parar el consumo de alcohol. El médico le dijo que su diagnóstico es común en personas de su edad y con iguales antecedentes. Tiene Gota, una complicación caracterizada por causar aumento notable en los niveles séricos de Ácido Úrico y presenta varias manifestaciones que veremos más adelante.

El Ácido Úrico (A.U.)

Es un compuesto nitrogenado de bajo peso molecular, considerado el producto de desecho de las bases nitrogenadas púricas, ya sean endógenas a través del catabolismo de nucleótidos de Adenosina y guanosina; o exógenas, por las purinas que aportan las carnes, principalmente las vísceras, y otros alimentos como espinaca, espárragos, tomates y la cebada utilizada para producir cervezas.

Producción: La Adenosina y la Guanosina siguen su vía de degradación hasta coincidir en la formación de Hipoxantina. Esta última, gracias a la enzima Xantina-Oxidasa pasa a formar Ácido Úrico, que puede viajar libre por el plasma o en forma de sales como el Urato Monosódico o el Potásico, hasta ser eliminado en la orina por los riñones.

El A.U. se puede encontrar de manera natural en el plasma, líquido extracelular y líquido sinovial. El problema ocurre cuando el plasma se sobresatura de este compuesto insoluble al llegar a niveles superiores a 6.8 Mg/dL; lo que conocemos como Hiperuricemia. Cuando esto ocurre de forma prolongada, nos referimos a la famosa “gota”.

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Hablemos de la Hiperuricemia como trastorno de base.

En general, cualquier acúmulo de una sustancia en el organismo se debe a uno de dos factores: Un aumento en la producción o un problema con su eliminación. En el caso de la hiperuricemia, pueden incidir ambos factores al mismo tiempo, donde un 90% de los pacientes tiene o desarrollará dificultades para excretar el Ácido Úrico.

El aumento de la producción de Uratos es también un pilar clave. Tanto una dieta rica en purinas como las fuentes endógenas de esta influyen en su concentración sérica.

Según sus Causas, la Hiperuricemia se puede clasificar en dos:

· Primaria: Cuando se trata de un trastorno innato. Por ejemplo, el Síndrome de Lesch Nyhan o el de Kelley Seegmiller, que se heredan de forma recesiva ligada al cromosoma X, es decir, de madre a hijo varón. Las mujeres portadoras son asintomáticas.

· Secundaria: Cuando se trata de un trastorno adquirido, sobre todo en presencia de factores de riesgo como los que presenta Don Ramón..,n

Manifestaciones clínicas y complicaciones

Que tengas hiperuricemia no indica que tendrás complicaciones necesariamente, ya que algunas personas son capaces de eliminar este compuesto antes de que pueda causarles molestias. Sin embargo, lo común es que se manifieste.

Las principales complicaciones de tener altos niveles séricos de Uratos son:

1. La Artritis gotosa

2. La nefrolitiasis

3. La nefropatía por Uratos

4. La nefropatía por Ácido Úrico

Te explicaré la fisiopatología y manifestaciones de cada una por separado:

• Artritis Gotosa.

Esta enfermedad, que afecta más a menudo a varones en la tercera edad y mujeres posmenopáusicas, es la principal complicación de la hiperuricemia. Se caracteriza por episodios de artritis debido a la formación de cristales de Urato Monosódico en articulaciones y tofos en el tejido conectivo. Todo esto, paralelo al riesgo de daño en los riñones que veremos luego.

¿Por qué pasa esto?

Un bajo porcentaje de pacientes con hiperuricemia desarrolla cristales de Urato, que son los responsables de los tofos y la inflamación en las articulaciones. Esto sugiere que debe darse una serie de factores simultáneos como, por ejemplo, la baja capacidad para eliminarlos, la temperatura disminuida en el líquido sinovial de las articulaciones, la baja permeabilidad de la membrana sinovial al A.U. y las bajas temperatura del ambiente, lo que explica por qué estas manifestaciones son de predominio nocturno.

La artropatía ocurre como consecuencia de la precipitación de las sales de Urato Monosódico al encontrarse en el líquido sinovial a bajas temperaturas, y empeora cuando estos atraen mediadores de la inflamación y los macrófagos fagocitan a máxima capacidad el Urato. Llegado este punto, además, el recuento de glóbulos blancos en el líquido sinovial es hasta 30 veces mayor. Todo esto propicia la duración de los cristales dentro y fuera de las células en la articulación y estimula por varias vías la cascada de la inflamación.

Las manifestaciones principales de la artritis gotosa son:

• Podagra: Consiste en Artralgia e hinchazón importante, que puede ocurrir en cualquier articulación, pero se da principalmente en la articulación metatarso-falángica del primer dedo de uno de los pies o de ambos. La articulación se torna caliente, enrojecida, edematizada y dolorosa al tacto. (Sí, los típicos signos de Celso).

• Nódulos de Heberden, que son protuberancias por el acúmulo de cristales de Urato en las articulaciones distales de los dedos y Nódulos de Bouchard, en las articulaciones medias y proximales. Esta es una de las primeras manifestaciones que aparecen en pacientes con gota.

• Tofos gotosos, que son también acúmulos muy voluminosos y de consistencia pétrea en cartílagos, tendones y hasta tejido blando. Son frecuentes en pacientes con hiperuricemia crónica. Esos son los que dicen en el argot popular: “yo sufro de Ácido Úrico”.

Estos episodios tienen a desaparecer de manera espontánea entre tres y diez días. En el tratamiento te comentaré algunas medidas paliativas que los pacientes suelen tomar en casa.

• Nefrolitiasis.

También conocida como Enfermedad por Cálculos Renales. Cuando el contenido de los cálculos es predominantemente Ácido Úrico, no es obligatorio que sea un paciente con gota, pero esta es la tendencia en más del 90% de los casos. El Ácido Úrico también puede influir en otros tipos de cálculos renales. Además, algunas personas con hiperuricemia pueden presentar cálculos renales tipo Oxalato Cálcico o Fosfato Cálcico, debido a que el Ácido Úrico actúa como un nido en el que el Oxalato puede precipitar.

• Nefropatía por Uratos.

Esta es una complicación, o más bien, un síntoma tardío de la gota grave. Histológicamente se describe como la formación de cristales de Urato, rodeados por una reacción inflamatoria de células gigantes en el intersticio medular y las pirámides renales. Las lesiones son inespecíficas, pudiendo causar hipertensión, proteinuria e insuficiencia renal, por lo que un criterio para su diagnóstico es el antecedente de Artritis Gotosa.

• Nefropatía por Ácido Úrico.

Consiste en una Insuficiencia Renal aguda (IRA), causada por la precipitación de Ácido Úrico en los túbulos renales. Esto causa una obstrucción del flujo de orina. Esta complicación es repentina y aparece después de una elevación brusca en la producción de Ácido Úrico combinada con factores precipitantes como la deshidratación y acidosis. A pesar de ser irreversible, este tipo de IRA puede sugerirnos algo peor, ya que es común que se asocie a la fase agresiva de una leucemia o linfoma, crisis epilépticas o simplemente debido a ejercicio intenso o consumo de alcohol por los altos niveles de lactato que pueden producir estas últimas actividades.

Diagnóstico de la hiperuricemia y sus enfermedades circundantes.

Muchos pacientes son asintomáticos, por lo que se enteran tras detectar niveles séricos de urato en un rango superior a los 6-7 mg/dl. El diagnóstico inicial más común es clínico debido a una o varias de las manifestaciones antes mencionadas, pero es ideal corroborar con datos de laboratorio.

• Aunque se observe hiperuricemia, es más confiable la medición de la excreción renal de Urato en orina de 24 horas. Esta medida ayuda a valorar la posibilidad de cálculos y a decidir si se requiere terapia uricosúrica.

• Tras la aspiración con aguja de la articulación afectada se pueden observar cristales de Urato Monosódico tanto en las células como en la matriz. También es frecuente el aspecto turbio del líquido sinovial debido a la alta población de leucocitos que allí se alojan.

• En una radiografía de la región afectada se podrían observar los tofos gotosos como erosiones quísticas con bordes perfectamente definidos.

• La tomografía computarizada ofrece datos específicos sobre la presencia de cristales de Urato.

• La concentración sérica de urato sigue teniendo utilidad para dar seguimiento a pacientes en tratamiento que siguen una dieta estricta y cuya función renal adecuada ha sido comprobada.

• Como estudios rutinarios que nos completarán la esfera del paciente, es fundamental hacer examen general de orina, hemograma, medición de creatinina sérica, recuento leucocitario, pruebas de función hepática y perfil lipídico.

Factores de Riesgo

Como mencioné antes, el simple hecho de presentar hiperuricemia no necesariamente constituye una enfermedad. Además, existen ciertos factores que agravan los signos y síntomas:

• La edad y el sexo. Se desconocen las razones exactas por la que las mujeres son sólo de un 5 a un 20% de todos los pacientes con manifestaciones de la hiperuricemia y, además, casi en su totalidad son posmenopáusicas. Los hombres suelen estar también en la tercera edad. Lo más aceptado es que al envejecer disminuye progresivamente la función renal, constituyendo una menor eliminación de varias sustancias.

• Consumo de alimentos ricos en purinas (tomates, espinacas, anchoas, vísceras…). Todos estos constituyen fuentes exógenas de Adenosina y Guanosina, precursores del Ácido Úrico.

• Consumo de carnes rojas. Los altos niveles de triacilgliceroles y ácidos grasos saturados que contienen estas, se asocian a una disminución de la secreción tubular renal del Ácido Úrico libre y el Urato Monosódico.

• Consumo crónico y/o excesivo de alcohol, que actúa por diversos mecanismos:

1. Tras su metabolismo, el etanol aumenta los niveles de lactato sérico, un metabolito que disminuye la eliminación renal del A.U. al inhibir competitivamente su secreción por el Túbulo Contorneado Proximal.

2. El etanol incrementa también la producción de purinas tras acelerar la degradación de ATP hacia AMP.

3. La cerveza en particular es la bebida alcohólica con mayor potencial en la génesis de la hiperuricemia, ya que la cebada contiene cantidades generosas de purinas como la guanosina.

• Las bajas temperaturas constituyen un factor precipitante para los ataques de gota, ya que facilitan el precipitado de los cristales de Urato en el líquido sinovial.

Tratamiento.

La terapia se basa en tres metas principales:

1. Manejar las crisis de gota de la forma más rápida y segura posible.

2. Prevenir la recurrencia al corregir la causa.

3. Prevenir o controlar las complicaciones y comorbilidades.

Por ello, se basa en una combinación de fármacos antiinflamatorios, hipouricemiantes y uricosúricos.

• Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE’s). Constituyen el elemento base del tratamiento ante un episodio agudo. Estos se pueden utilizar incluso mientras se espera el diagnóstico certero de gota por su actividad paliativa y su amplio margen de seguridad (si se usan correctamente). También se utiliza la Colchicina debido a su actividad antiinflamatoria indirecta y algunos glucocorticoides como la prednisona.

• Uricosúricos. Son los medicamentos dedicados a producir uricosuria, es decir, mejorar la excreción renal del Ácido Úrico por su efecto sobre el Túbulo Contorneado Proximal (TCP). En este grupo son muy utilizados el Probenecid y otros como la Acetohexamida o el famoso Losartán.

• Hipouricemiantes: Si buscamos control definitivo de la gota hay que mencionar este grupo, cuyo prototipo es el Alopurinol. Este fármaco ayuda a corregir la anomalía básica de la gota, ya que bloquea el paso final de la degradación de las bases púricas, es decir, inhibe competitivamente la conversión de la Xantina en Ácido Úrico por la enzima Xantina-Oxidasa.

Esta modalidad de terapia se debe aplicar hasta que la persona sea normouricémica y no tenga episodios de gota durante seis meses o hasta que desaparezcan los tofos.

Conclusión

Definitivamente, el Ácido Úrico no sólo es un desecho, sino que su insolubilidad y capacidad de cristalizar lo hacen dolorosamente dañino. Algunos estudios sugieren sus efectos positivos como antioxidante, pero en todo caso, no posee gran relevancia.

Aunque la mortalidad de las enfermedades asociadas a hiperuricemia sea baja, tienen cierto potencial cuando no son diagnosticadas. Recuerda tener ojo clínico con estos enfermos “cliché” que presentan los típicos factores de riesgo y no descuides a tus familiares, que siempre son nuestros primeros pacientes.

¡Espero que tu lectura haya sido de provecho!

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Bibliografía

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